BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT
Sốt xuất huyết dengue (dengue hemorrhagic fever, DHF hay Sốt dengue
(dengue fever, DF, đọc là đăng-gi) , tại Việt Nam thường được gọi chung
là bệnh sốt xuất huyết, có biểu hiện nặng nhất của bệnh là hội chứng sốc
dengue (dengue shock syndrome, DSS) được gây ra do Dengue virus (chi
Flavivirus, họ Flaviviridae).
Sốt xuất huyết: Nguyên nhân, triệu chứng và cách điều trị
Sốt xuất huyết dengue (dengue hemorrhagic fever, DHF hay Sốt dengue
(dengue fever, DF, đọc là đăng-gi) , tại Việt Nam thường được gọi chung
là bệnh sốt xuất huyết, có biểu hiện nặng nhất của bệnh là hội chứng sốc
dengue (dengue shock syndrome, DSS) được gây ra do Dengue virus (chi
Flavivirus, họ Flaviviridae).
Virus này có 4 chủng huyết thanh khác nhau là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và
DEN-4. Bệnh nhân nhiễm với chủng virus nào thì chỉ có khả năng tạo nên
miễn dịch suốt đời với chủng virus đó mà thôi. Chính vì vậy mà những
người sống trong vùng lưu hành dịch dengue có thể mắc bệnh sốt xuất
huyết nhiều hơn một lần trong đời. Sốt dengue và sốt xuất huyết dengue
chủ yếu là bệnh ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. Nhiễm virus dengue
gây nên triệu chứng lâm sàng khác nhau tùy từng cá thể. Bệnh có thể chỉ
biểu hiện nhưmột hội chứng nhiễm virus không đặc hiệu hoặc bệnh lý xuất
huyết trầm trọng và đưa đến tử vong . Trong bài này, thuật ngữ dengue
được sử dụng để chỉ chung cho ba thể bệnh nêu trên. Khi nói đến từng thể
riêng biệt thì tên chính xác của thể bệnh đó sẽ được sử dụng.
Có thể nói dengue là một bệnh do virus lây truyền do muỗi thường gặp
nhất ở người. Trong những năm gần đây bệnh đã trở thành mối quan ngại
lớn đối với sức khỏe cộng đồng trên bình diện quốc tế. Trên toàn thế
giới có khoảng 2,5 tỷ người hiện đang sống trong vùng có lưu hành bệnh.
Sự lan tràn về mặt địa lý của cả véc tơ truyền bệnh (muỗi) và virus đã
đưa đến sự tăng cao tỷ lệ bệnh trong vòng 25 năm qua cũng như khả năng
xuất hiện dịch do nhiều chủng huyết thanh khác nhau ở các đô thị trong
vùng nhiệt đới.
I. DỊCH TỄ HỌC:
Những trận dịch đầu tiên đã được ghi nhận xảy ra vào những năm từ
1778-1780 ở châu Á, châu Phi và Bắc Mỹ. Sự xuất hiện gần như đồng thời
của các trận dịch trên ba lục địa khác nhau chứng tỏ rằng virus gây bệnh
cũng như véc tơ truyền bệnh đã phân bố rộng rãi trên toàn thế giới từ
hơn 200 năm trước. Trong thời gian này dengue chỉ được xem là bệnh nhẹ.
Một vụ đại dịch dengue xuất hiện ở Đông Nam Á sau Chiến tranh thế giới
thứ II và từ đó lan rộng trên toàn cầu. Cũng ở khu vực Đông Nam Á,
dengue lần đầu tiên được phát hiện ở Philippines vào năm 1950 nhưng đến
năm 1970 bệnh đã trở thành nguyên nhân nhập viện và tử vong thường gặp ở
trẻ em trong vùng này .
II. XU HƯỚNG MẮC BỆNH:
Tỉ lệ mắc bệnh trên toàn thế giới đã gia tăng mạnh mẽ trong những năm
gần đây. Bệnh này hiện đã trở thành dịch tại trên 100 quốc gia ở châu
Phi, châu Mỹ, khu vực phía Đông Địa Trung Hải, Đông Nam Á và Tây Thái
Bình Dương. Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương là khu vực chịu ảnh hưởng
nặng nề nhất. Trước năm 1970, chỉ có 9 quốc gia có dịch lưu hành. Con số
này tăng lên gấp hơn 4 lần vào năm 1995. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)
ước tính mỗi năm có khoảng 50 đến 100 triệu người mắc bệnh. Không chỉ có
số trường hợp mắc bệnh gia tăng mà khả năng nhiễm nhiều loại virus khác
nhau cũng ngày càng đáng báo động. Sau đây là một vài con số thống kê
khác :
http://suckhoe365.net/wp-content/themes/VN-News02/images/bullet.gif);
background-attachment: initial; background-origin: initial;
background-clip: initial; background-color: initial; line-height: 21px;
background-position: 18px 8px; background-repeat: no-repeat no-repeat;
">Trong vụ dịch, tỉ lệ mắc bệnh ở những đối tượng nhạy cảm thường là
40-50% nhưng cũng có thể cao đến 80-90%.
http://suckhoe365.net/wp-content/themes/VN-News02/images/bullet.gif);
background-attachment: initial; background-origin: initial;
background-clip: initial; background-color: initial; line-height: 21px;
background-position: 18px 8px; background-repeat: no-repeat no-repeat;
">Mỗi năm có khoảng 500.000 trường hợp sốt xuất huyết dengue cần nhập
viện, phần lớn trong số đó là trẻ em. Tỉ lệ tử vong trung bình vào
khoảng 2,5%.
http://suckhoe365.net/wp-content/themes/VN-News02/images/bullet.gif);
background-attachment: initial; background-origin: initial;
background-clip: initial; background-color: initial; line-height: 21px;
background-position: 18px 8px; background-repeat: no-repeat no-repeat;
">Nếu không được điều trị, tỉ lệ tử vong của sốt xuất huyết dengue có
thể vượt quá 20%. Với phương thức điều trị tích cực hiện đại, tỉ lệ tử
vong có thể thấp hơn 1%.
III. NGUYÊN NHÂN MẮC BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT:
Người nhiễm virus dengue do muỗi cái thuộc chi Aedes đốt. Muỗi Aedes
aegypti là véc tơ truyền bệnh chủ yếu ở hầu hết các khu vực bệnh lưu
hành. Muỗi Aedes aegypti hoạt động vào ban ngày và chỉ có muỗi cái mới
đốt người và truyền bệnh. Khi muỗi cái Aedes hút máu bệnh nhân nhiễm
virus dengue, virus này sẽ ủ bệnh trong cơ thể muỗi khoảng 8 đến 11
ngày. Trong khoảng thời gian sống còn lại sau đó, muỗi có nguy cơ truyền
bệnh cho người. Khi virus vào cơ thể người, chúng tuần hoàn trong máu
từ 2 đến 7 ngày. Trong khoảng thời gian này nếu muỗi Aedes hút máu thì
virus được truyền cho muỗi.
Người là ổchứa virus chính. Ngoài ra người ta mới phát hiện ởMalaysia
có loài khỉsống ởcác khu rừng nhiệt đới cũng mang virus dengue. Aedes
aegypti có nguồn gốc từchâu Phi. Loài muỗi này dần dần lan tràn ra hầu
hết các khu vực có khí hậu nhiệt đới đầu tiên là nhờtàu thuyền và sau đó
có thểcảmáy bay nữa . Ngày nay có hai loài phụcủa Aedes aegypti là
Aedes aegypti queenslandensis, một dạng hoang dã ởchâu Phi không phải là
véc tơtruyền bệnh chính, và Aedes aegypti formosuslà muỗi sống ởkhu vực
đô thịvùng nhiệt đới và là véc tơtruyền bệnh chính. Trong quá khứ, muỗi
Aedes aegypti phải nhờvào các vũng nước mưa đểđẻtrứng. Tuy nhiên ngày
nay quá trình đô thịhóa diễn ra với tốc độồạt đang cung cấp cho muỗi
những hồnước nhân tạo đểmuỗi đẻtrứng dễdàng hơn nhiều.
Aedes albopictus trước đây là véc tơ truyền bệnh chính của dengue và
hiện nay vẫn còn là véc tơ quan trọng ở châu Á. Loài muỗi này gần đây đã
lan tràn đến khu vực Trung Mỹ, Hoa Kỳ và tại đây muỗi này là véc tơ
truyền bệnh quan trọng thứ hai. Trong khi muỗi Aedes aegypti formosus
chủ yếu sống ở khu vực đô thị thì muỗi Aedes albopictus lại cư trú chủ
yếu ở vùng nông thôn. Muỗi Aedes aegypti không truyền virus qua trứng,
trong khi muỗi Aedes albopictus thì có khả năng này.
IV. SINH LÝ CỦA BỆNH:
Nhiễm virus dengue thường không có biểu hiện rõ ràng. Sốt dengue cổ
điển (thể nhẹ) chủ yếu xuất hiện ở người lần đầu mắc bệnh, chưa có miễn
dịch. Sốt xuất huyết dengue/Hội chứng sốc dengue (thể nặng) thường xảy
ra trong lần nhiễm trùng sau, khi bệnh nhân đã có sẵn miễn dịch chủ động
(do đã bị bệnh) hoặc thụ động (do mẹ truyền sang) đối với một loại
huyết thanh khác. Bệnh thường biểu hiện nặng đột ngột sau 2 đến 5 ngày
(giai đoạn hạ sốt). Các phức hợp kháng nguyên-kháng thể lưu hành trong
máu, sự hoạt hóa hệ thống bổ thể và giải phóng các chất hoạt mạch có thể
gây nên tăng tính thấm mao mạch đối với huyết tương, xuất huyết và có
thể là đông máu nội mạch lan tỏa. Trong quá trình đào thải miễn dịch của
các tế bào nhiễm virus, các protease và lymphokine được phóng thích gây
hoạt hóa hệ thống bổ thể cũng như các yếu tố tăng tính thấm thành mạch.
Miễn dịch tăng cường bệnh: Một số nhà nghiên cứu đưa ra giả thiết rằng
“thể nặng của bệnh là sốt xuất huyết dengue/hội chứng sốc dengue xảy ra
khi một người đã nhiễm bệnh trong quá khứ bởi một loại huyết thanh virus
nay lại nhiễm một loại huyết thanh virus khác”. Giả thiết này được củng
cố bởi các ghi nhận lâm sàng rằng sốt xuất huyết dengue gặp chủ yếu ở
những người đã ít nhất một lần mắc bệnh trước đó và sốt xuất huyết
dengue xảy ra thường xuyên hơn ở các cư dân trong vùng dịch lưu hành hơn
là các du khách mắc bệnh tại nơi này trong cùng thời điểm. Nếu giả
thiết này là đúng hoàn toàn thì việc lưu chuyển các loại huyết thanh
virus khác nhau từ vùng này đến vùng khác trên thế giới sẽ ngày càng gây
nên tình trạng bệnh nặng nề hơn trong tương lai
Như vậy yếu tố nguy cơ gây bệnh nặng trong sốt xuất huyết dengue là
người sẵn có kháng thể kháng lại một loại huyết thanh đã gây bệnh trước
đó, chủng virus gây bệnh, trẻ nhỏ hơn 12 tuổi, phụ nữ và người Caucasian
(da trắng).
V. TRIỆU CHỨNG VÀ CHUẨN ĐOÁN:
Triệu chứng
1. Thời kỳ ủ bệnh:
3 – 6 ngày, một số trường hợp có thể kéo dài đến 15 ngày.
2. Sốt dengue
Triệu chứng thường xuất hiện đột ngột với sốt cao, người mệt mỏi rũ
rượi, nhức đầu, đau sau hốc mắt, đau cơ (đau thắt lưng và đôi khi đau
chân), thường kèm theo đau họng, buồn nôn, nôn mửa, đau vùng thượng vị
và tiêu chảy.
Ở trẻ em, đau họng và đau bụng thường là những triệu chứng nổi trội. Hạ
sốt xuất hiện vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 8 thường kèm biểu hiện xuất
huyết nhẹ (chấm xuất huyết dưới da, nốt xuất huyết và chảy máu mũi). Sau
khi hạ sốt thường xuất hiện ban dạng dát sẩn đa hình thái, đôi khi gây
ngứa, đầu tiên ở thân mình và lan rộng theo hướng ly tâm đến các chi,
mặt, lòng bàn tay và lòng bàn chân. Một số trường hợp có thể bệnh có thể
tiến triển đến xuất huyết tiêu hóa và sốc. Như vậy biểu hiện xuất huyết
không chỉ sốt xuất huyết dengue mới có (6).
3. Sốt xuất huyết dengue
Giai đoạn sớm của bệnh không thể phân biệt được với sốt dengue. Tuy
nhiên thường sau từ 2 đến 5 ngày, tức là vào giai đoạn hạ sốt, một số
trường hợp nhiễm trùng đầu tiên và đa số các nhiễm trùng thứ phát sau
khi đã nhiễm một loại huyết thanh khác có biểu hiện hạ tiểu cầu (<
100.000/mm³) và cô đặc máu. Thường thì giảm tiểu cầu xảy ra trước cô đặc
máu. Biểu hiện xuất huyết có thể xảy ra hoặc không. Các biểu hiện xuất
huyết thường gặp trong sốt xuất huyết dengue gồm xuất huyết dưới da tự
phát hoặc sau tiêm chích, chảy máu chân răng, chảy máu mũi và xuất huyết
tiêu hóa. Lá lách thường không lớn. Nếu gan lớn và đau thì đây là những
dấu hiệu bệnh nặng. Các biểu hiện khác có thể gồm tràn dịch màng phổi,
giảm protein máu, bệnh lý não với dịch não tủy bình thường (6).
Tính thấm mao mạch gia tăng, với hậu quả thoát huyết tương ra ngoài
khoang dịch kẽ với lượng lớn, là nguyên nhân của tình trạng cô đặc máu.
Khi bệnh nhân có đồng thời hai dấu hiệu giảm tiểu cầu và cô đặc máu thì
được chẩn đoán là sốt xuất huyết dengue và được phân loại theo WHO (6):
Độ I: giảm tiểu cầu kèm cô đặc máu nhưng không có chảy máu tự phát.
Độ II: giảm tiểu cầu và cô đặc máu kèm theo chảy máu tự phát.
Độ III: giảm tiểu cầu và cô đặc máu, huyết động không ổn định: mạch lăn
tăn, huyết áp kẹp (hiệu số huyết áp tâm thu – huyết áp tâm trương <
20 mm Hg), tay chân lạnh, tinh thần lú lẫn.
Độ IV: giảm tiểu cầu và cô đặc máu, sốc biểu hiện rõ: bệnh nhân không có mạch ngoại biên, huyết áp = 0 mm Hg.
Nếu được điều trị thoát sốc thì bệnh nhân lành bệnh nhanh chóng và rất hiếm có di chứng (6).
Chẩn đoán
Chẩn đoán nguyên nhân là cực kỳ quan trọng và cần thiết nếu xét trên
phương diện sức khỏe cộng đồng nhưng lại có vẻ là không cần thiết cho
việc thiết lập một chế độ điều trị hỗ trợ sớm cho bệnh nhân. Chẩn đoán
dengue thường dựa vào các yếu tố dịch tễ, biểu hiện lâm sàng như trình
bày ở trên cũng như dựa vào các xét nghiệm đơn giản: số lượng bạch cầu,
số lượng tiểu cầu và hematocrit.
Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi: dengue xuất huyết thường có giảm
bạch cầu. Trường hợp tăng bạch cầu và tăng bạch cầu trung tính thường là
cơ sở để loại trừ dengue xuất huyết.
Giảm tiểu cầu (< 100.000/mm³): cần làm số lượng tiểu cầu ở bất kỳ
bệnh nhân nào nghi ngờ sốt xuất huyết dengue. Tiểu cầu càng giảm, nguy
cơ xuất huyết càng cao.
Hematocrit: khi giá trị hematocrit tăng trên 20% so với trị số bình
thường trước đó thì bệnh nhân được coi là có cô đặc máu. Đây là một tiêu
chuẩn chẩn đoán sốt xuất huyết dengue. Nếu không biết được giá trị
hematocrit bình thường của bệnh nhân thì có thể xem giá trị > 45% là
mốc chẩn đoán (6).
Một số xét nghiệm khác nhằm đánh giá mức độ bệnh: điện giải đồ, khí
máu, chức năng đông máu, men gan, X quang phổi nhằm phát hiện biến chứng
tràn dịch màng phổi (4).
Chẩn đoán nguyên nhân: có thể thể hiện mầm bệnh trong máu và huyết
thanh bằng phương pháp phân lập virus, xác định kháng nguyên virus bằng
các phương pháp miễn dịch hoặc phát hiện bộ gene của virus bằng kỹ thuật
khuyếch đại chuỗi DNA (PCR).
Chẩn đoán huyết thanh học thông qua phương pháp xác định IgM bằng kỹ
thuật hấp phụ miễn dịch gắn kết enzyme (MAC-ELISA) ở hai mẫu máu bệnh
nhân lấy cách nhau 14 ngày. Mẫu máu thứ nhất lấy trước ngày thứ 7 của
bệnh cũng có thể có ích trong việc phân lập virus bằng cách cấy vào tế
bào của muỗi Aedes albopictus. Sau đó, việc định danh vi khuẩn có thể
thực hiện nhờ xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang sử dụng kháng thể đơn
dòng.
Ở bệnh nhân tử vong, chẩn đoán có thể thực hiện bằng phương pháp phân
lập virus hoặc xác định kháng nguyên virus (phản ứng miễn dịch huỳnh
quang trực tiếp) từ hai mẫu bệnh phẩm (gan, lách, hạch bạch huyết, tuyến
ức).
VI. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG SỐT XUẤT HUYẾT:
Nguyên tắc chung
Vấn đề mất nước trong sốt xuất huyết dengue: không phải sốt xuất huyết
dengue gây mất nước. Đây là sự nhầm lẫn khá lâu dài. Bệnh dù nặng dù nhẹ
vẫn không có mất nước trên lâm sàng. Cân nặng không giảm, da không khô,
một số tế bào nội tạng thừa nước thấy được trên siêu âm. Thường và đa
số bệnh nhân sốt xuất huyết dengue là đủ và thừa nước, đã đủ nước ngay
lúc mới bắt đầu truyền dịch cấp cứu. Vì sao phải truyền dịch cấp cứu sốc
dengue: vì bệnh nhân bị giảm thể tích tuần hoàn máu. Tại sao bị giảm
thể tích tuần hoàn máu, giảm khoảng 20 đến 30% thế tích: vì albumin
trong máu thoát quản ra khỏi lòng mạch. Nước bình thường ra vào giữa
lòng mạch với các mô và tế bào, nay không trở vào lòng mạch cho đủ nhu
cầu, bởi một số lớn albumin hiện diện ngoài lòng mạch. Có thể nói bệnh
siêu vi dengue gây thoát quản huyết tương, không phải là bệnh mất nước.
Đây là điểm mấu chốt, quan trọng để sớm thay đổi tư duy điều trị.
Phân cấp điều trị bệnh nhân
Sau đây là những gợi ý về phân cấp bệnh nhân theo tuyến điều trị trong
trường hợp có dịch với lượng bênh nhân tăng cao trong cùng thời điểm.
Xin lưu ý đây chỉ là những gợi ý và tuyệt đối không phải là phác đồ điều
trị nên không thể áp dụng cho mọi trường hợp (6).
Tiêu chuẩn điều trị tại nhà:
Tất cả những bệnh nhân Sốt dengue không có nhu cầu phải truyền dịch tĩnh mạch.
Bệnh nhân Độ I có khả năng bù dịch bằng đường uống.
Bệnh nhân Độ II có khả năng bù dịch bằng đường uống và không có chảy máu quan trọng.
Tiêu chuẩn nhập viện trong thời gian ngắn (12 – 24 giờ):
Tất cả những trường hợp bệnh cần bù dịch qua đường tĩnh mạch.
Bệnh nhân Độ I và Độ II và không thể điều trị bù dịch bằng đường uống.
Bệnh nhân Độ I hoặc Độ II nhưng có đau tức gan và gan lớn.
Tất cả bệnh nhân độ III.
Tiêu chuẩn nhập viện trong thời gian dài (> 24 giờ):
Tất cả bệnh nhân thuộc nhóm nhập viện trong thời gian ngắn không đáp ứng điều trị bù dịch.
Bệnh nhân Độ I hoặc Độ II kèm theo nhưng yếu tố cơ địa dễ chuyển thành
bệnh nặng (hen phế quản, dị ứng, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính…).
Bệnh nhân Độ II hoặc Độ III và có chảy máu quan trọng.
Tất cả bệnh nhân Độ IV.
Dự phòng
Vắc xin
Lý tưởng nhất là có một vắc xin có thể chống lại cả bốn loại huyết
thanh virus gây bệnh. Đáng tiếc là một loại huyết thanh như vậy hiện nay
vẫn chưa có sẵn. Tuy nhiên đã có một nghiên cứu tại Đại học Mahidol
(Thái Lan) với sự cộng tác của WHO, một vắc xin chống cả bốn loại huyết
thanh virus gây bệnh đang được phát triển và hoàn thiện. Vắc xin này tỏ
ra an toàn và hiện đang được đưa vào dùng thử nghiệm trên lâm sàng (5).
Hiện nay vắc xin chống sốt xuất huyết cả 4 chủng huyết thanh của Dengue
virus đang ở pha 2 thử nghiệm lâm sàng.
Kiểm soát véc tơ truyền bệnh
Hiện tại, kiểm soát véc tơ truyền bệnh được xem là phương pháp phòng
bệnh duy nhất có hiệu quả (3). Kiểm soát các véc tơ Aedes có thể làm
giảm đáng kể tỉ lệ mắc bệnh dengue. Trong những năm 1950 đến 1960 Tổ
chức Y tế Toàn châu Mỹ (Pan American Health Organization) đã thành công
trong việc diệt sạch Aedes aegypti ở nhiều vùng thuộc Trung và Nam Mỹ,
và trong thời gian này các vụ dịch dengue rất hiếm ở châu Mỹ. Tuy nhiên
sau khi chương trình ngừng lại thì Aedes aegypti và sau đó là dengue tái
xuất hiện.
Phương pháp chính để kiểm soát số luợng muỗi Aedes là giảm thiểu các
khu vực có nước đọng, là nơi đẻ trứng của muỗi. Đậy kín các dụng cụ chứa
nước, giảm tối đa các vật dụng có thể chứa nước mưa (lốp xe cũ, chén
bát cũ…), hay nước sạch như bình bông, bàn cầu trong các phòng trống
không có người ở, hầm nước ở các chung cư . Có thể dùng các loại sinh
vật trong nước tiêu diệt trứng của muỗi. Khi có dịch thì đôi khi phải
cần đến phun thuốc diệt muỗi trên diện rộng.
Cũng giống như tất cả các bệnh lây truyền do arbovirus khác, các phương
pháp bảo hộ cá nhân như mang tất, vớ dài, dùng thuốc xua muỗi, tránh
nhưng nơi có mật độ véc tơ truyền bệnh cao có tác dụng tốt nhất. Một
điểm đặc biệt là muỗi Aedes aegypti hoạt động vào ban ngày nên có biện
pháp phòng tránh khác so với các loại muỗi chỉ hoạt động ban đêm như
Anophele và Culex.